Hémorragie méningée

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka

Sommaire

L’hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne correspond à une hémorragie au niveau du système nerveux central. Elle se manifeste par un syndrome méningé et une apparition de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens (espaces entre les méninges).

L’hémorragie méningée est une urgence vitale qui nécessite une prise en charge immédiate dans un service de neurochirurgie. Après traitement, il reste des risques de complications graves à plus ou moins long terme.

Le point dans notre article.

Causes de l’hémorragie méningée

L’hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne est une infiltration de sang dans le liquide cérébrospinal (ou liquide céphalorachidien) présent dans le cerveau et au niveau de la moelle épinière.

L’hémorragie méningée est une pathologie très grave, mettant en jeu le pronostic vital du patient.

Les causes de l’hémorragie méningée sont variables :

  • Environ 80 % des cas sont liés à la rupture d’un anévrisme intracrânien. L’anévrisme est une malformation d’une artère cérébrale qui fragilise les parois du vaisseau sanguin. Associé à une hypertension artérielle mal contrôlée, l’anévrisme peut s’étendre et se rompre.
  • Les hémorragies méningées sans cause connue (15 % des cas) nécessitent une recherche de la cause après le traitement de l’hémorragie méningée.
  • Les malformations artério-veineuses peuvent être à l'origine d'hémorragies méningées. 
  • Un traumatisme peut entraîner une contusion cérébrale avec une hémorragie associée. 
  • Les endocardites infectieuses (infections de la paroi interne du cœur) peuvent se compliquer d'hémorragies méningées. 
  • L'hémorragie méningée peut résulter d'angiopathies (pathologies des vaisseaux sanguins) inflammatoires ou non (angéites inflammatoires, abus d’amphétamines, dissection d’une artère intracrânienne, etc.).

L’incidence annuelle de l’hémorragie méningée est de 9,1 cas pour 100 000 habitants. Plusieurs facteurs de risques sont reconnus comme favorisant une hémorragie méningée :

Symptômes de l’hémorragie méningée

Classiquement, l’hémorragie méningée associe différents symptômes, notamment un syndrome méningé aigu :

  • des maux de tête (céphalées) d’apparition très brutale, avec une douleur immédiatement maximale et extrême, qui ne peuvent pas être confondus avec une migraine classique ;
  • des nausées et des vomissements en jets ;
  • une photophobie ;
  • une phonophobie ;
  • des troubles de la vigilance pouvant aller d’une simple perte de connaissance transitoire jusqu’au coma en passant par des crises convulsives ; 
  • une raideur méningée (nuque raide et douloureuse).

On trouve d’autres symptômes variables selon les patients :

Les symptômes peuvent varier d’un sujet à l’autre, notamment l’intensité du syndrome méningé aigu.

Dans un tiers des cas, les premiers symptômes surviennent suite à un effort physique et s’accompagnent dans 50 % des cas d’une perte de connaissance.

Une fois déclarés, les symptômes persistent pendant 10 à 15 jours, les douleurs liées aux maux de tête diminuant progressivement.

Hémorragie méningée : diagnostic

Le diagnostic de l’hémorragie méningée est un diagnostic d’urgence compte-tenu de la gravité de la pathologie. Les symptômes sont souvent très évocateurs de l’hémorragie méningée. Quelques examens sont immédiatement réalisés pour confirmer le diagnostic :

  • Un scanner cérébral, examen clé de l’hémorragie méningée, confirme le diagnostic, localise la rupture vasculaire et détecte des complications précoces. Il est effectué sans injection de produit de contraste. Dans 20 % des cas, le scanner est normal, lorsque l’hémorragie est minime ou ancienne (plus de 5 jours).
  • Une IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale, couplée à l’angiographie par résonance magnétique (ARM) permet de confirmer le diagnostic dans les cas où le scanner est normal.
  • Une ponction lombaire peut être effectuée sauf en cas d’hypertension intracrânienne (contre-indication absolue) lorsque le scanner et l’IRM sont normaux. La ponction lombaire permet de recueillir et d’analyser le liquide cérébrospinal. En cas d’hémorragie méningée, le liquide cérébrospinal est de couleur rosée ou rouge, contient des globules rouges et des globules blancs. 

Des examens complémentaires sont effectués pour déterminer la cause de l’hémorragie méningée :

  • Un angioscanner permet de confirmer l'existence d'un anévrisme cérébral.
  • Une angiographie cérébrale permet de déterminer la taille, la localisation et le type d’anévrisme cérébral, mais aussi de détecter un vasospasme des artères cérébrales (rétrécissement anormal du diamètre des artères) ou des malformations artério-veineuses.
  • Des hémocultures (recherche d'agents infectieux dans le sang) sont réalisées, lorsque le médecin suspecte une endocardite infectieuse. 
  • Des examens spécifiques peuvent être nécessaires pour rechercher une maladie héréditaire (échographie rénale, biopsie cutanée...). 

Pronostic de l’hémorragie méningée

Après confirmation du diagnostic, les médecins déterminent la gravité de l’hémorragie méningée grâce à des échelles d’évaluation clinique. Selon le grade de l’hémorragie méningée, le traitement le plus adapté est mis en place.

Les différents grades d'hémorragie méningée (selon la World Federation of Neurological Surgeons, 1988)
Grades Scores de Glasgow (état de conscience) Déficit moteur
I 15 Aucun
II 13 - 14 Aucun
III 13 - 14 Présent
IV 7 - 12 Présent ou absent
V 3 - 6 Présent ou absent

L’hémorragie méningée est une urgence vitale absolue. Près de 30 % des patients décèdent avant d’arriver à l’hôpital. Environ 60 % des patients décèdent au cours de la première semaine, 25 % conservent des séquelles invalidantes. Certains facteurs sont de mauvais pronostic pour l’hémorragie méningée :

  • un âge du patient supérieur à 70 ans ;
  • une hémorragie importante ;
  • des troubles de la conscience importants ;
  • la présence d’un vasospasme ;
  • un anévrisme difficilement accessible. 

Traitement de l’hémorragie méningée

La survenue d’une hémorragie méningée implique un transfert en urgence dans un service hospitalier de neurochirurgie.

La prise en charge en urgence repose sur 3 aspects.

Soulager les douleurs liées au syndrome méningé aigu : 

  • administration de paracétamol par voie veineuse (l’aspirine et les anti-inflammatoires sont contre-indiqués) ; 
  • un repos strict au lit, dans une pièce maintenue dans le noir ;

Stopper le saignement en supprimant la cause : traitement de l’anévrisme cérébral soit immédiatement, soit après 15 jours en cas de troubles de la conscience, de troubles neurologiques sévères et de vasospasme.

Prévenir et prendre en charge les éventuelles complications :

  • une surveillance continue des grandes fonctions vitales ;
  • une intubation avec ventilation assistée en cas de détresse respiratoire ;
  • la régulation de la pression artérielle par des médicaments adaptés ; 
  • la prévention du vasospasme par un inhibiteur calcique (nimodipine). 

Complications de l’hémorragie méningée

Sans traitement, l’hémorragie méningée engage très rapidement le pronostic vital du patient. Cependant même après une prise en charge rapide et un traitement adapté, il subsiste des risques de complications graves, qui apparaissent soit très rapidement, soit au cours des semaines et des mois suivants l'hémorragie méningée :

  • Une hypertension intracrânienne est liée à l’existence d’un œdème cérébral consécutif à l’hémorragie méningée, associée ou non à une hémorragie cérébrale.  
  • L’hydrocéphalie aigüe précoce est une accumulation anormale de liquide dans la boîte crânienne. Une dérivation externe est mise en place en urgence pour éliminer l’excès de liquide.
  • L’hydrocéphalie chronique apparaît plusieurs semaines ou mois après l’hémorragie méningée. 
  • Dans les ruptures d'anévrisme, la récidive de l’hémorragie est fréquente particulièrement dans le mois qui suit le premier épisode hémorragique. L’hémorragie est alors souvent plus importante que la première fois. La récidive peut aussi apparaître plus tardivement.
  • Le vasospasme cérébral résulte d’une vasoconstriction (contraction des parois du vaisseau sanguin provoquant une diminution du diamètre du vaisseau) sévère et prolongée, à l’origine d’altérations parfois irréversibles de la paroi des vaisseaux sanguins. Cette complication survient dans la moitié des cas de rupture d’anévrisme, souvent dans la semaine qui suit l’hémorragie méningée. Les conséquences varient selon les patients, le vasospasme peut rester asymptomatique ou provoquer une ischémie cérébrale (diminution anormale des apports en oxygène pour le cerveau).

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